Ik ben een paar dagen vrij geweest en ik begin de avonddienst met het lezen van rapporten. Het zijn er wel een aantal en ze zijn lang. Mijn collega´s schrijven in detail op wat ze op dat moment zelf ervaren en wat ze met elke individuele cliënt gedaan hebben. Het kost mij veel tijd om ze allemaal door te lezen en op mij in te laten werken. Wat de opvolging is en het verloop van het zorgproces zal ik er zelf bij bedenken.
Als eerste ga ik bij de 93 jarige mijnheer Willemsen langs. Hij wordt geplaagd door jicht, reuma en artritis. Zijn ledematen zijn stijf en elke beweging doet pijn. Zijn huid is zo dun dat hij snel gewond raakt. En dat gebeurt veelvuldig. Vooral als hij de hokken van de duiven en de kippen schoonmaakt wil hij zich wel eens stoten of bezeren. Veelvuldig tref ik hem bloedend aan en verbind dan eerst de nieuwe wonden op zijn armen en benen voordat ik zijn steunkousen kan aandoen en medicijnen kan geven. Wat ik ook doe zijn de pezen in zijn handen los masseren. Dat vindt hij heel fijn en verminderd de pijn.
Van afgelopen week zijn er twee rapporten over hem. Dinsdag schreef mijn collega dat ze hem zittend aantrof. Hij was kortademig en sloeg wartaal uit. Even later kwam zijn nicht Jannie binnen. Die zag wat er met hem aan de hand was en heeft de ambulance gebeld.
Het tweede rapport is van deze middag. Mijn collega schrijft dat mijnheer Willemsen heeft gebeld om te zeggen dat hij weer thuis is. De rest van zijn verhaal was onsamenhangend en ze begreep er niets van.
Ik loop achterom en via de keukendeur stap ik bij hem binnen. Daar zit hij in zijn stoel voor de TV. Ik ben van hem gewend dat hij mij goedendag zegt en dat we eerst praten over de buren en de duiven en andere zaken die hem bezig houden.
Niet deze keer. Boos en verontwaardigd verheft hij zijn stem en vraagt: “Heb je het gehoord, jullie hebben me bijna vermoord. Als je mij niet geloofd, bel het ziekenhuis maar. Wat er gebeurd is? Oh hebben ze dat niet verteld? Ze hebben de morfine pleisters laten zitten. De zuster in het ziekenhuis haalde er vier van mijn rug af. Vier. Ik had een overdosis en heb een tegengif gekregen. Jannie mijn nicht zei, oom Henk je bent stoned, je bent een junkíe. En dat was ik ook. Ik zag een donkere man in de kamer en heel veel schaduwen. Ik kreeg bijna geen lucht binnen, ik stikte zowat. In het ziekenhuis heb ik zuurstof gekregen en een tegengif. Toen knapte ik weer op.”
“Die collega van jou die reageert ook lauw. Ik heb jullie nummer gebeld en haar verteld dat ik weer thuis ben. Ik heb haar ook verteld van die morfine pleisters die jullie hebben laten zitten en wat het met mij gedaan heeft. Ze zei toen, wat vervelend voor u. Wat vervelend voor U, alsof het mijn eigen schuld is.”
Een golf van schuld en verantwoordelijkheidsgevoel stroomt door mij heen. In gedachte vraag ik mijzelf af wanneer ik bij hem morfine pleisters heb opgeplakt?. Heb ik er een laten zitten? Heeft hij mede door mijn toedoen een delier en ademhaling problemen gekregen?. Ik kan het mij niet herinneren. Wat ik wel weet is dat een delier bijdraagt tot eerdere sterfte.
Ik raad hem aan om een klacht in te dienen. Maar hij wil geen problemen maken. Hij is bang dat hij dan geen thuiszorg meer krijgt en zijn huis uit moet. Het ziekenhuis zal er wel werk van maken. De huisarts weet er ook van.
Een paar dagen later kom ik weer bij hem. Hij kijkt onbegrijpend naar mij en maakt woeste gebaren met zijn handen. “Wat is het toch een zootje bij jullie. Willen jullie mij weer een delier bezorgen”.
Hij is razend en wijst naar zijn pet. Daarin ligt een oude morfinepleister. ‘s Morgens is een collega geweest om een nieuwe morfine pleister op zijn rug te plakken. En, je raad het al, de oude heeft ze laten zitten. Zijn nicht Jannie heeft die eraf gehaald.
Thuis had ik nagekeken wie de laatste twee weken bij hem de morfine pleisters hebben verwisseld. Deze zelfde collega komt op het lijstje voor. Ik spreek haar aan en vertel van mijn bevindingen, maar zij beklaagt zich en schiet in de verdediging. Ik voel mij niet gehoord. Ook niet als ik haar vertel wat morfine doet en waarom het een ernstige fout is.
’s Middag krijg ik een e-mail van een andere collega waarin hij mij uitmaakt voor rotte vis en zich afvraagt hoe ik het in mijn hoofd haal om iemand aan te spreken. Ik had gewoon mijn werk te doen en verder klep dicht.
O.a. het NIVEL heeft onderzoek gedaan naar miskleunen door zorgverleners. ‘Onbedoelde zorg gerelateerde schade’ wordt dat genoemd. Het onderzoek is gedaan aan de hand van dossiers in het ziekenhuis. De conclusie was dat 5,7% van de patiënten onbedoeld schade had opgelopen. 40% daarvan had voorkomen kunnen worden. Dus was niet nodig geweest. 13% Heeft onherstelbare schade opgelopen en is permanent invalide. Bij 4,1 % heeft vermijdbare schade waarschijnlijk bijgedragen aan het overlijden van de patiënt.
In werkelijkheid liggen de cijfers veel hoger. Het onderzoek van NIVEL heeft zich beperkt tot ziekenhuizen en de schade die gerapporteerd is. De verpleeg- en verzorgingshuizen en de eerste lijn zorg zijn er buiten gelaten.
Onbedoelde zorg gerelateerde schade wordt aangemeld door de zorgverlener zelf. Niemand komt er graag voor uit dat je een fout hebt gemaakt. Dus als het niet wordt opgemerkt dan meld je het niet. Als je het zelf al door hebt. Noch heeft het maken van fouten consequenties. Dat is wat mijnheer Willemsen heeft ervaren. Niemand voelt zich verantwoordelijk voor de fouten die gemaakt zijn.
De meest voorkomende oorzaken van onbedoelde schade zijn de misverstanden in de samenwerking, een gebrek aan afstemming, het onvoldoende volgen van protocollen en afspraken en het doen van dubbel checks. Team trainingen in het structureren van de overdracht, het afstemmen van de zorgverlening en de onderlinge communicatie, zijn kosteneffectief en halveert de omvang van vermijdbare schade en sterfte. Dat heeft de landelijk monitoring studie aangetoond.
Als eerste ga ik bij de 93 jarige mijnheer Willemsen langs. Hij wordt geplaagd door jicht, reuma en artritis. Zijn ledematen zijn stijf en elke beweging doet pijn. Zijn huid is zo dun dat hij snel gewond raakt. En dat gebeurt veelvuldig. Vooral als hij de hokken van de duiven en de kippen schoonmaakt wil hij zich wel eens stoten of bezeren. Veelvuldig tref ik hem bloedend aan en verbind dan eerst de nieuwe wonden op zijn armen en benen voordat ik zijn steunkousen kan aandoen en medicijnen kan geven. Wat ik ook doe zijn de pezen in zijn handen los masseren. Dat vindt hij heel fijn en verminderd de pijn.
Van afgelopen week zijn er twee rapporten over hem. Dinsdag schreef mijn collega dat ze hem zittend aantrof. Hij was kortademig en sloeg wartaal uit. Even later kwam zijn nicht Jannie binnen. Die zag wat er met hem aan de hand was en heeft de ambulance gebeld.
Het tweede rapport is van deze middag. Mijn collega schrijft dat mijnheer Willemsen heeft gebeld om te zeggen dat hij weer thuis is. De rest van zijn verhaal was onsamenhangend en ze begreep er niets van.
Ik loop achterom en via de keukendeur stap ik bij hem binnen. Daar zit hij in zijn stoel voor de TV. Ik ben van hem gewend dat hij mij goedendag zegt en dat we eerst praten over de buren en de duiven en andere zaken die hem bezig houden.
Niet deze keer. Boos en verontwaardigd verheft hij zijn stem en vraagt: “Heb je het gehoord, jullie hebben me bijna vermoord. Als je mij niet geloofd, bel het ziekenhuis maar. Wat er gebeurd is? Oh hebben ze dat niet verteld? Ze hebben de morfine pleisters laten zitten. De zuster in het ziekenhuis haalde er vier van mijn rug af. Vier. Ik had een overdosis en heb een tegengif gekregen. Jannie mijn nicht zei, oom Henk je bent stoned, je bent een junkíe. En dat was ik ook. Ik zag een donkere man in de kamer en heel veel schaduwen. Ik kreeg bijna geen lucht binnen, ik stikte zowat. In het ziekenhuis heb ik zuurstof gekregen en een tegengif. Toen knapte ik weer op.”
“Die collega van jou die reageert ook lauw. Ik heb jullie nummer gebeld en haar verteld dat ik weer thuis ben. Ik heb haar ook verteld van die morfine pleisters die jullie hebben laten zitten en wat het met mij gedaan heeft. Ze zei toen, wat vervelend voor u. Wat vervelend voor U, alsof het mijn eigen schuld is.”
Een golf van schuld en verantwoordelijkheidsgevoel stroomt door mij heen. In gedachte vraag ik mijzelf af wanneer ik bij hem morfine pleisters heb opgeplakt?. Heb ik er een laten zitten? Heeft hij mede door mijn toedoen een delier en ademhaling problemen gekregen?. Ik kan het mij niet herinneren. Wat ik wel weet is dat een delier bijdraagt tot eerdere sterfte.
Ik raad hem aan om een klacht in te dienen. Maar hij wil geen problemen maken. Hij is bang dat hij dan geen thuiszorg meer krijgt en zijn huis uit moet. Het ziekenhuis zal er wel werk van maken. De huisarts weet er ook van.
Een paar dagen later kom ik weer bij hem. Hij kijkt onbegrijpend naar mij en maakt woeste gebaren met zijn handen. “Wat is het toch een zootje bij jullie. Willen jullie mij weer een delier bezorgen”.
Hij is razend en wijst naar zijn pet. Daarin ligt een oude morfinepleister. ‘s Morgens is een collega geweest om een nieuwe morfine pleister op zijn rug te plakken. En, je raad het al, de oude heeft ze laten zitten. Zijn nicht Jannie heeft die eraf gehaald.
Thuis had ik nagekeken wie de laatste twee weken bij hem de morfine pleisters hebben verwisseld. Deze zelfde collega komt op het lijstje voor. Ik spreek haar aan en vertel van mijn bevindingen, maar zij beklaagt zich en schiet in de verdediging. Ik voel mij niet gehoord. Ook niet als ik haar vertel wat morfine doet en waarom het een ernstige fout is.
’s Middag krijg ik een e-mail van een andere collega waarin hij mij uitmaakt voor rotte vis en zich afvraagt hoe ik het in mijn hoofd haal om iemand aan te spreken. Ik had gewoon mijn werk te doen en verder klep dicht.
O.a. het NIVEL heeft onderzoek gedaan naar miskleunen door zorgverleners. ‘Onbedoelde zorg gerelateerde schade’ wordt dat genoemd. Het onderzoek is gedaan aan de hand van dossiers in het ziekenhuis. De conclusie was dat 5,7% van de patiënten onbedoeld schade had opgelopen. 40% daarvan had voorkomen kunnen worden. Dus was niet nodig geweest. 13% Heeft onherstelbare schade opgelopen en is permanent invalide. Bij 4,1 % heeft vermijdbare schade waarschijnlijk bijgedragen aan het overlijden van de patiënt.
In werkelijkheid liggen de cijfers veel hoger. Het onderzoek van NIVEL heeft zich beperkt tot ziekenhuizen en de schade die gerapporteerd is. De verpleeg- en verzorgingshuizen en de eerste lijn zorg zijn er buiten gelaten.
Onbedoelde zorg gerelateerde schade wordt aangemeld door de zorgverlener zelf. Niemand komt er graag voor uit dat je een fout hebt gemaakt. Dus als het niet wordt opgemerkt dan meld je het niet. Als je het zelf al door hebt. Noch heeft het maken van fouten consequenties. Dat is wat mijnheer Willemsen heeft ervaren. Niemand voelt zich verantwoordelijk voor de fouten die gemaakt zijn.
De meest voorkomende oorzaken van onbedoelde schade zijn de misverstanden in de samenwerking, een gebrek aan afstemming, het onvoldoende volgen van protocollen en afspraken en het doen van dubbel checks. Team trainingen in het structureren van de overdracht, het afstemmen van de zorgverlening en de onderlinge communicatie, zijn kosteneffectief en halveert de omvang van vermijdbare schade en sterfte. Dat heeft de landelijk monitoring studie aangetoond.
RSS-feed
